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In den Rahmenempfehlungen nach § 111 Abs. 7 SGB V haben GKV-Spitzenverband unter Beteiligung der Verbände der Kassenarten auf Bundesebene und die auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbänden der Leistungserbringer der medizinischen Rehabilitation und Vorsorge bundesweit einheitliche Regelungen für Inhalte, Umfang und Qualität dieser Leistungen sowie Grundsätze für eine leistungsgerechte Vergütung und für Nachweisverfahren von Tarifentgelten vereinbart. Sie treten am 01.07.2025 in Kraft.
Anwendungsbereich:
Die Rahmenempfehlungen gelten für folgende Leistungen:
Regelungen zum Versorgungsvertrag:
Die Rahmenempfehlungen enthalten im Kapitel 2 Anforderungen für Konzepte und Strukturen der Einrichtungen inklusive der Personalanforderungen in Form der Personalkorridore sowie die Nachweisverfahren für die erbrachten Leistungen, das Personal und die Belegungsstruktur. Sie enthalten außerdem Vorgaben zu Aufnahme und Beendigung der Leistungen, zum Entlassungsbericht, zum Verfahren bei Änderungen der Trägerschaft der Einrichtung, zu Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement und bei Visitationen durch Mitarbeitende der Krankenkassen.
Regelungen zum Vergütungsvertrag:
Kapitel 3 regelt Grundsätze für eine leistungsgerechte Vergütung sowie ihre Strukturen und legt die Prinzipien für Vergütungsverhandlungen mit den Krankenkassen fest. Hier ist auch geregelt, wie Einrichtungen künftig die Höhe ihrer Personalkosten nachweisen können, wenn sie ihren Beschäftigten Vergütungen in Höhe von Tarifentgelten oder auf der Basis kirchenarbeitsrechtlicher Regelungen zahlen. Diese Entgelte dürfen schon seit 2019 nicht mehr als unwirtschaftlich abgelehnt werden.
Kündigung des Versorgungsvertrages:
Kapitel 4 enthält Vorgaben, bei welchen Vorkommnissen und innerhalb welcher Fristen Krankenkassen Versorgungsverträge kündigen dürfen.
Übergangsregelungen:
Die Inhalte der Rahmenempfehlungen sind den Versorgungs- und den Vergütungsverträgen zugrunde zu legen (§ 111 Abs. 7 Satz 3 SGB V). Krankenkassen und Einrichtungen müssen daher nach Kap 5 der Rahmenempfehlungen innerhalb von drei Jahren nach ihrem Inkrafttreten der (also bis zum 30.06.2028) mit der Prüfung beginnen, ob und wie sie die bestehenden Versorgungsverträge anpassen müssen.
In den Leistungsbeschreibungen werden Behandlungsgruppen mit den dazugehörigen Behandlungselementen im Sinne von vorzuhaltenden Mindestanforderungen aufgeführt, die den Basiskriterien des QS-Reha-Verfahrens entsprechen. Die Darstellung der jeweiligen Behandlungselemente ist wie folgt gegliedert:
Die Leistungsbeschreibungen sind im Folgenden einzeln nach Indikationen aufgeführt und hinterlegt:
Der Nachweis über die erbrachten Leistungen erfolgt über die Matrix.
Die Hilfestellung zur Bearbeitung des Nachweisverfahrens finden Sie als Ausfüllanleitung hier hinterlegt.
Bei den in den Rahmenempfehlungen vereinbarten Personalvorgaben handelt es sich um indikationsbezogene Personalkorridore, die sich auf die Bemessung der erforderlichen Anzahl an Mitarbeitenden in Vorsorge- und Reha-Einrichtungen für die vorgehaltenen Betten/Plätze für die GKV bezieht.
Der hier von den Partnern der Rahmenempfehlungen festgelegte Korridor wird im Sinne eines minimalen und maximalen Einsatzes an Mitarbeitenden im Verhältnis zur Anzahl der Patientinnen und Patienten festgelegt
Die Darstellung erfolgt in der Form 1: x – 1: y, was bedeutet, dass eine Beschäftigte bzw. ein Beschäftigter für eine bestimmte Anzahl von Patientinnen und Patienten verantwortlich ist, wobei y die minimale Anzahl und x die maximale Anzahl der Patientinnen und Patienten repräsentiert. Dabei ist zu beachten, dass der VK-Wert auf einer Wochenarbeitszeit von 38,5 Stunden basiert.
Die vorliegenden Personalkorridore gelten verbindlich für die Vertragspartner auf Landesebene und dienen als Grundlage sowohl für die Versorgungsverträge als auch für die Vereinbarungen zur Vergütung.
Der Nachweis über die Einhaltung der Personalvorgaben erfolgt über die Matrix. Als Hilfestellung hierzu die Ausfüllanleitung Personalstatistik regulär hinterlegt.
Sonderfall Nachweisverfahrung auf Aufforderung der GKV
In Ausnahmefällen müssen einmal jährlich bis zu 10 % der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen je Bundesland auf Anforderung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen gesonderte Nachweise über die Einhaltung der Personalkorridore erbringen.
Hierzu dient die Matrix. Als Hilfestellung hierzu die Ausfüllanleitung Personalstatistik 10 % hinterlegt.
Vorsorge- und Reha-Einrichtungen teilen künftig zum 01.02. eines jeden Jahres gegenüber den Partnern des Versorgungsvertrags die Vorjahresbelegung mit. Die Meldung erfolgt indikationsbezogen und umfasst die Summe aller Abrechnungstage und die Anzahl der Fälle (und daraus abgeleitet die Verweildauer) unter Berücksichtigung der Versorgungsform (Vorsorge, ambulante und stationäre Rehabilitation inklusive Anschlussrehabilitation) sowie Begleitpersonen bzw. Mitaufnahme Pflegebedürftiger in der Leistungszuständigkeit der GKV und differenziert nach Kassenarten. Zusätzlich ist die Belegung durch die Träger der DRV und aller sonstigen Belegungsträger (DGUV, PKV, Selbstzahler …) jeweils als Summenwert anzugeben.
Die Vergütung wird prospektiv, d. h. für einen zukünftigen Vereinbarungszeitraum, verhandelt. Vorsorge- und Reha-Einrichtungen ermitteln ihre Vergütungshöhe für den künftigen Zeitraum auf der Basis einer Kalkulation, die als Anlage Bestandteil der Rahmenempfehlung ist. Sie bildet die Personalkosten, die Sachkosten und den Ausgleich des Unternehmerrisikos ab.
Vera Knieps
Referentin Politik
Tel.: 030 / 28 44 96 80
E-Mail: v.knieps@degemed.de